Osteonekroz (NICO)

NICO, Kavitasyon ve FDOJ Nedir? Nasıl Tedavi Edilir, Nasıl Önlenir?

Biyolojik diş hekimliğinin en önemli ancak en az bilinen konularından biri, çene kemiğinde meydana gelen ve NICO, FDOJ veya “kavitasyon” olarak adlandırılan gizli lezyonlardır.

Kavitasyonlar, klasik diş hekimliği eğitiminde çok sık üzerinde durulmayan bir konudur. Ancak güncel bilimsel çalışmalar; bu lezyonların sebebi bulunamayan trigeminal nevralji (şiddetli yüz ağrısı) vakalarından, sistemik ve otoimmün rahatsızlıklara kadar pek çok ciddi sağlık sorunuyla ilişkili olabileceğini göstermektedir. Özellikle geçmişte zorlu bir yirmi yaş dişi çekimi yaptırdıysanız veya yakın zamanda bir oral cerrahi işlem planlıyorsanız, çene kemiğindeki bu “sessiz iltihap” alanları hakkında bilgi sahibi olmanız büyük önem taşır.

NICO, Kavitasyon ve FDOJ Ne Anlama Geliyor?

Kavitasyon (boşluk), aslında ortopedi alanında diz ve kalça kemiklerinde görülen lezyonlar için bilinen bir terimdir. Çene kemiklerinde bu boşluklara 1920’li yıllarda rastlanmış olsa da, konuyu detaylı olarak inceleyen ilk isim oral patoloji uzmanı Jerry Bouquot olmuştur. Bouquot, özellikle sebebi bilinmeyen sinir kaynaklı yüz ağrıları (nevralji) çeken hastalar üzerinde yaptığı çalışmalarda bu çene kemiği lezyonlarını tespit etmiş ve duruma NICO (Neuralgia-Inducing Cavitational Osteonecrosis – Nevraljiye Sebep Olan Kavitasyonel Osteonekroz) adını vermiştir. Burada “osteonekroz” ölü kemik dokusunu, “kavitasyon” ise kemik içindeki oyuğu ifade eder.

İlerleyen yıllarda, biyolojik diş hekimliği alanında öncü isimlerden biri olan Johann Lechner, bu lezyonların sadece nevralji hastalarında olmadığını, birçok insanda hiçbir ağrı belirtisi vermeden sessizce varlığını sürdürdüğünü keşfetmiştir. Lechner, kavitasyon alanlarını cerrahi olarak açtığında sağlıklı bir kemik dokusu yerine; kolayca dağılan, yumuşak, yağ damlacıkları içeren dejeneratif bir dokuyla karşılaşmıştır. Bu nedenle durumun adını FDOJ (Fatty Degenerative Osteolysis in Jawbone – Çene Kemiğinin Yağlı Dejeneratif Osteolizi) olarak güncellemiştir. Bouquot’ya göre bu yoğun yağ hücresi birikiminin sebebi, bölgedeki kanlanmanın (dolaşımın) yetersiz olmasıdır.

NICO, FDOJ ve Kavitasyonlar Neden Bu Kadar Önemli?

Bu lezyonların bir kısmı hastalarda şiddetli ağrılara yol açarak gereksiz kanal tedavilerine, sağlam dişlerin çekilmesine veya ağır nörolojik ilaçların kullanılmasına neden olur. Ancak asıl tehlike, hiçbir belirti vermeyen “sessiz” kavitasyonlarda gizlidir.

Lechner’in yaptığı doku analizlerinde çarpıcı bir sonuç ortaya çıkmıştır: Kavitasyonların içerisinde, normal bir iltihapta görmeyi beklediğimiz TNF-α ve IL-6 gibi sitokinler neredeyse hiç yoktur. Bunun yerine, normal seviyenin 35 katına kadar çıkabilen RANTES (CCL5) adlı bir iltihabi sitokin (kemokin) bulunur. Bu tabloya “sessiz inflamasyon” denir. Geleneksel iltihap belirteçlerinin olmaması, bağışıklık sisteminin buradaki sorunu fark edememesine ve problemin yıllarca gizli kalmasına yol açar.

RANTES / CCL5 Sitokini Nedir?

RANTES, iltihaplı bölgeye bağışıklık hücrelerini çağıran bir sinyal molekülüdür. Akut durumlarda faydalı olsa da; romatoid artrit (eklem romatizması), multipl skleroz (MS), kronik yorgunluk sendromu ve hatta meme, mide, pankreas kanseri gibi hastalıklarda hücresel hasarı artıran ve hastalığın ilerlemesini (metastaz vb.) kolaylaştıran bir faktör olarak karşımıza çıkar. Çene kemiğindeki bir NICO lezyonu, vücuda sürekli olarak RANTES pompalayarak sistemik inflamasyonu besleyen bir kaynak görevi görür. Nitekim kavitasyonlar cerrahi olarak temizlendiğinde, hastaların kanındaki RANTES seviyelerinin ciddi şekilde düştüğü gözlemlenmektedir.

Nasıl Teşhis Edilir?

NICO ve FDOJ lezyonları geleneksel iki boyutlu röntgenlerde genellikle gözden kaçar. İleri vakalarda belirtiler görülse de, kesin teşhis için 3D Dental Volumetrik Tomografi (CBCT) kullanılması şarttır. Ayrıca günümüzde (özellikle Avrupa’da yaygınlaşan) kemik yoğunluğunu ölçen özel dental ultrason cihazları (CaviTAU vb.) da bu yağlı dejenerasyon alanlarının tespitinde kullanılmaktadır.

Kavitasyonlar Nasıl Tedavi Edilir?

Kavitasyon alanları kanlanması olmayan (avasküler) bölgelerdir. Dolaşım olmadığı için dışarıdan ağız yoluyla alınan bir antibiyotik veya ilacın bu bölgeye ulaşıp iyileşme sağlaması fizyolojik olarak imkansızdır.

Tek rasyonel tedavi yöntemi cerrahi küretajdır. Etkilenen kemik bölgesi cerrahi olarak açılır, içerideki nekrotik yağlı doku fiziksel olarak kazınarak (kürete edilerek) tamamen temizlenir ve bölgede taze bir kanama oluşturulur. Dentram biyolojik diş hekimliği protokolleri çerçevesinde; temizlenen bölgedeki patojenleri yok etmek için medikal ozon uygulanır ve iyileşmeyi hızlandırmak adına hastanın kendi kanından elde edilen PRF (Platelet Rich Fibrin) membranları bölgeye yerleştirilerek operasyon tamamlanır.

NICO ve FDOJ Neden Oluşur?

Kavitasyonların %95’i diş çekimleri (özellikle gömük yirmi yaş dişleri) sonrasında meydana gelir. İyileşme sürecini bozan ve kemik yerine yağ dokusunun oluşmasına yol açan temel etkenler şunlardır:

• Pıhtılaşma Bozuklukları: Hastanın kanında hiperkoagülabilite (aşırı pıhtılaşma eğilimi) olması, çekim boşluğundaki mikro dolaşımı bozarak kemiğin beslenmesini engeller.
• Kök Hücre Farklılaşması (D Vitamini ve K2 Eksikliği): Çekim sonrası bölgedeki kök hücreler kemik dokusuna dönüşmek için bazı sinyallere ihtiyaç duyar. D vitamini eksikliği, osteokalsin yetersizliği (K2 vitamini gerektirir), diyabet ve hormonal dengesizlikler (östrojen azlığı vb.) kök hücrelerin kemik yerine yağ hücresine (adiposit) dönüşmesine neden olur.
• VDR (D Vitamini Reseptörü) Blokajı: Epstein-Barr, Lyme (Borreliosis), Klamidya, Sitomegalovirüs gibi gizli enfeksiyonlar, hücrelerdeki D vitamini reseptörlerini (VDR) inaktive edebilir. Bu durumda kanda ölçülen D vitamini yeterli görünse bile hücre içine giremez ve sağlıklı kemik metabolizması gerçekleşemez.
• Ayrıca otoimmün hastalıklar, hipotiroidizm ve ağır metal toksisitesi de iyileşmeyi bozan faktörler arasındadır.

NICO ve Kavitasyonlar Nasıl Önlenir?

Bu lezyonları önlemenin en etkili yolu, diş çekimi öncesinde, sırasında ve sonrasında biyolojik iyileşme protokollerine harfiyen uymaktır.

1. Diş Çekimi Öncesi Hazırlık (Sistemik Destek)

• Eğer acil bir enfeksiyon yoksa, çekim işlemi hastanın genel sağlığının en stabil olduğu döneme planlanmalıdır.
• Operasyondan haftalar önce D3-K2 Vitamini, Magnezyum, Çinko ve yüksek doz C Vitamini takviyelerine başlanması kemik iyileşmesi için elzemdir.
• Paketli ve işlenmiş gıdalardan uzak, anti-inflamatuar bir beslenme modeline geçilmeli; doku onarımı için kaliteli protein (kilo başına min. 0,8g) tüketilmelidir.
• Mikro dolaşımı artırmak için düzenli egzersiz yapılmalı ve hormon dengesi için uyku düzenine (sirkadyen ritim) dikkat edilmelidir.

2. Diş Çekimi Sırasında Dikkat Edilecekler (Cerrahi Protokol)

• Diş çekildikten sonra, dişi kemiğe bağlayan ince zar (periodontal ligament) mutlaka tamamen temizlenmelidir. Biz bu işlemi çevre dokulara zarar vermeyen ve ultrasonik titreşimlerle çalışan piezocerrahi cihazlarıyla gerçekleştirmekteyiz.
• Vazokonstrüktör (damar büzücü adrenalin) içeren lokal anestezikler bölgedeki kanlanmayı azalttığı için kavitasyon riskini artırabilir; bu nedenle anestezik seçimi hastanın durumuna göre dikkatle yapılmalıdır.
• Çekim boşluğu dezenfekte edilmek üzere Ozon gazı ile yıkanmalı ve hastanın kendi kanından hazırlanan PRF (büyüme faktörleri içeren kök hücre zarı) mutlaka çekim boşluğuna yerleştirilmelidir.

3. Diş Çekimi Sonrasında Dikkat Edilecekler

• Yara iyileşmesinin ilk ve en önemli adımı, çekim boşluğunda oluşan kan pıhtısının korunmasıdır. İşlem sonrası asla ağız çalkalanmamalı ve tükürülmemelidir.
• Vakum etkisi yaratarak pıhtıyı koparacak pipet kullanımı ve sigara içmek kesinlikle yasaktır.
• İlk 24 saat geçtikten sonra, hücre yenilenmesini desteklemek için tuzlu su veya lugollü su ile çok nazikçe ağız banyosu yapılabilir.
• İlk 3-4 gün fiziksel aktiviteden kaçınılarak dinlenilmeli, doku oksijenlenmesini artırmak için (özellikle hekim tavsiyesiyle) İntravenöz (IV) yüksek doz C vitamini desteklerinden faydalanılmalıdır.